「個人情報の取り扱いについて」をご覧いただきご同意の上で、下記の必須項目※をすべてご入力ください。

学生氏名※

全角でご入力ください。

フリガナ※

全角でご入力ください。

保護者氏名※

全角でご入力ください。

メールアドレス※

(例)aaa@bbb.jp 半角でご入力ください。

学年※

学籍番号

半角英数字でご入力ください。

学部・研究科※

医学部医学科は対象外です。

携帯電話番号※

(例)000-000-0000

お届け先※
〒


お届け先電話番号※

(例)000-000-0000

お支払い方法をお選びください※
神戸大学生活協同組合から、返還を受けた生協組合出資金(20,000円)にてお引き替え
振込みにてお支払い
※後日お送りする振込用紙にてご希望のセット内容をお選び頂きます。