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アルバム掲載時の原稿となりますので必ず正式名でご記入下さい。
※ご本人様の所属学部・学科ではなく、所属ゼミ・研究室の情報をご記入下さい。

①ご本人様の学部（研究科・院）

（例）経済学部　工学研究科

②ご本人様の学科・専攻名

（例）経済学科

③研究室名・ゼミ名／クラブ・サークル名

（例）山田ゼミ・人間環境学ゼミ(卒業アルバムに掲載される名称)

学籍番号

教職員の方々の場合は「半角英数氏名」を入力してください。
（例）yamada

氏名（ゼミ代表者）
　

（例）山田　太郎

フリガナ
　

（例）ヤマダ　タロウ

学年
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